Che cos’è l’Evidence Based Dentistry?

Ne sentiamo parlare sempre più spesso ma siamo sicuri di sapere esattamente di cosa si tratti?
Abbiamo chiesto al Prof. Giovanni Lodi, docente di EBD presso il Corso di Laurea di Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università degli Studi di Milano, di chiarirci le idee riguardo questa fondamentale disciplina.

Prof. Lodi, quindi l’EBD è così importante da diventare una materia del corso di laurea in odontoiatria?

Certamente: nella medicina e nell’odontoiatria contemporanea una pratica basata sulle prove scientifiche è, nella mia opinione e nell’opinione dei docenti di Milano, l’unico modo per esercitare l’odontoiatria.  Come lo dimostra l’introduzione di un corso di evidence based dentistry tra quelli obbligatori nel curriculum degli studenti di Odontoiatria di Milano.

Ho predisposto un breve glossario così da offrire ai colleghi odontoiatri uno strumento molto semplice, da usarsi come piccola guida, utile per orientarsi e comprendere meglio dei termini che sempre più spesso ricorrono non solo nella letteratura, ma anche nella pratica medico-odontoiatrica.

Evidence based medicine

Termine coniato nei primi anni novanta, indica una pratica clinica in cui tutti gli attori (pazienti, medici, paramedici, amministratori) compiono scelte riguardanti diagnosi, trattamento o prognosi, basandosi sulle informazioni rese disponibili dalla ricerca scientifica. Concetto solo apparentemente scontato, richiede al clinico competenze nuove, quali consultare una banca dati o verificare la validità di uno studio.

Evidence based dentistry

Pratica dell’odontoiatria basata sui principi dell’evidence based medicine. Il ruolo fondamentale che l’abilità dell’operatore e le combinazioni di materiali e strumenti hanno nel successo di molti trattamenti odontoiatrici, rende assolutamente peculiare la ricerca clinica in questo campo, così come la sua applicazione.

Evidenze

Termine utilizzato a causa di una cattiva traduzione dell’inglese evidence, che significa invece prova. La corretta traduzione di evidence based medicine dovrebbe essere quindi medicina basata sulle prove. Le tanto citate evidenze scientifiche non sono che le prove che la ricerca scientifica ha prodotto, per esempio, su di un particolare trattamento.

Disegno dello studio

Metodo con cui viene condotto uno studio. Ne esistono diversi, ognuno adatto a uno scopo preciso: uno studio che verifichi l’efficacia di un farmaco, per esempio, deve avere caratteristiche diverse da quello che deve testare l’utilità di un nuovo strumento diagnostico.

Trial clinico randomizzato

Se ne parla e se ne scrive (spesso a sproposito) come se fosse un totem o una parola magica. Più semplicemente è la maniera migliore per verificare l’efficacia di un trattamento, medico o chirurgico. In questo tipo di studio si selezionano pazienti con caratteristiche molto simili e li si divide in maniera casuale in due gruppi. I pazienti di un gruppo vengono sottoposti al trattamento che si vuole testare, mentre l’altro gruppo è sottoposto a un trattamento di efficacia nota o inattivo (placebo). Concluse le cure si confrontano i due gruppi, se esistono delle differenze è possibile che uno dei trattamenti sia “migliore” dell’altro. Esistono moltissime varianti di questo disegno di studio.

Randomizzazione

Procedura con cui i pazienti selezionati per un trial clinico randomizzato vengono assegnati a uno dei due o più gruppi (bracci dello studio). È fondamentale che ciò avvenga in maniera indipendente dalla volontà del ricercatore, ovvero secondo passaggi casuali e non prevedibili.

Validità

Se uno studio è valido significa che ci possiamo fidare dei suoi risultati, ovvero che quanto è successo ai nostri pazienti, succederebbe con tutti i pazienti con caratteristiche simili. La validità di uno studio dipende in massima pare dal suo disegno e può essere inificiata dai bias.

Bias

Errori sistematici di uno studio dovuti ai metodi utilizzati, per esempio, nella selezione dei partecipanti. Se presenti, i bias compromettono la validità dei risultati della ricerca. Non dipendono dalla dimensione del campione.

Outcome

Variabile presa in considerazione nel corso di uno studio per misurare gli effetti di un trattamento. Dovrebbe essere direttamente correlata agli effetti che si desidera ottenere. Se ad esempio si volesse valutare l’efficacia di un collutorio per la prevenzione della gengivite, l’outcome più indicato sarebbe la frequenza con cui tale malattia si sviluppa. Se il ricercatore invece sceglie di considerare un outcome indiretto (anche detto outcome surrogato), come quantità o qualità della placca, può accadere che i risultati clinici si discostino da quanto previsto o addirittura vadano nella direzione contraria. I casi presenti in letteratura sono numerosi, come quando, per valutare l’efficacia di un trattamento per l’osteoporosi, si utilizzò la densità ossea (outcome surrogato), per poi accorgersi che nonostante un miglioramento di questa variabile, aumentavano i casi di frattura (outcome diretto). Significatività statistica e clinica Se ci sono meno di cinque possibilità su cento che le differenze tra due gruppi messi a confronto in uno studio possano essere dovute al caso, allora si parla di differenza statisticamente significativa. Questo però non determina necessariamente la rilevanza clinica della differenza. Se un trattamento aggiuntivo fa migliorare le tasche parodontali di 0,65 mm rispetto alla terapia tradizionale, e la differenza è statisticamente significativa, possiamo anche dire che la differenza sia clinicamente significativa? probabilmente no.

Banca dati

Se è vero che i risultati della ricerca clinica vengono pubblicati sulle riviste peer review, è altrettanto vero che il clinico non può consultare direttamente le riviste: sono troppe e spesso di difficile reperibilità. La soluzione è rivolgersi a una banca dati che permette di consultare in pochi secondi i dati relativi a milioni di articoli, rendendo possibile (e relativamente semplice) l’individuazione di quel singolo articolo capace di aiutarci a prendere una decisione clinica evidence based.

Medline

Strumento indispensabile alla pratica evidence based. È la più completa banca dati a disposizione del clinico. Accessibile all’indirizzo web www.pubmed.org, è gratuita e di semplice consultazione. Attualmente comprende oltre sedici milioni di referenze bibliografiche, di cui mezzo milione riferite ad articoli di argomento odontoiatrico.

Critical appraisal

In Italiano valutazione critica. Purtroppo non tutti gli studi prodotti dalla ricerca clinica e pubblicati dalle riviste, comprese quelle che utilizzano il processo di peer review, sono di buona qualità. È quindi sconsigliabile un’accettazione passiva di ciò che viene scritto, anche dalla più prestigiosa delle riviste. Solo attraverso una verifica attenta dei metodi usati dai ricercatori e dei risultati presentati, ovvero il critical appraisal, è possibile stabilire la validità delle conclusioni dello studio e la loro applicabilità ai bisogni dei nostri pazienti reali. Nonostante siano richieste conoscenze di base della metodologia della ricerca clinica, questo approccio alla letteratura scientifica è alla portata di qualsiasi clinico.

Revisione sistematica

Sintesi della letteratura pubblicata su di un particolare problema, generalmente di rilevanza clinica, in cui gli autori hanno ricercato nelle banche dati gli articoli pertinenti, per poi sottoporli a un rigoroso processo di critical appraisal, escludendo la ricerca di valore scientifico insufficiente. Il tutto attraverso un processo trasparente e ripetibile. Il risultato è un distillato della migliore letteratura scientifica disponibile. Esiste un’organizzazione internazionale il cui scopo principale è quello di redigere e mantenere aggiornate revisioni sistematiche: si chiama Cochrane Collaboration, dal nome di un epidemiologo inglese le cui idee contribuirono a gettare le fondamenta della evidence based medicine.

Peer review

Processo con cui le riviste biomediche più autorevoli selezionano gli articoli scientifici. In breve, ogni articolo proposto dagli autori per la pubblicazione viene inviato dal direttore scientifico della rivista (l’editor) a uno o più autorevoli ricercatori, esperti in quel particolare campo di ricerca. La decisione finale circa la pubblicazione dipende in massima parte dal giudizio di questi arbitri imparziali (i referee).

Studio osservazionale

Quando il ricercatore si limita a raccogliere informazioni su uno o più gruppi di pazienti senza intervenire direttamente, ad esempio sul trattamento, ma limitandosi a osservarli in un momento preciso o per un periodo più o meno lungo. Ingiustamente messo al bando dalle frange più oltranziste della evidence based medicine, lo studio osservazionale, se condotto correttamente, può fornire indicazioni molto utili al clinico. Si tratta di una categoria molto ampia, che comprende studi tra loro anche molto diversi.